全省率先！龙岗启用“智能平台”守护医保“看病钱”

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8月3日，龙岗区医保医疗联合控费智能管理平台（后简称“联合控费平台”）启用大会举行，标志着龙岗区在探索智能化医保基金监管迈出一大步。据悉，该平台面向医院全面推开应用，在全省尚属首次。来自全区各定点医院相关负责人齐聚龙岗区骨科医院医技楼三楼学术报告厅，共同见证联合控费平台启用，并就如何推广利用这一平台展开深入交流。龙岗区骨科医院、龙岗中心医院、北京中医药大学深圳医院（龙岗）分别介绍了联合控费智能管理平台试点成效。“各定点医院要全力推进联合控费智能管理平台建设，以科技赋能推动医疗医保服务工作提质提效。”龙岗区副区长张玉庆表示，要以此次联合控费平台成功落地为契机，提高全区的医保基金监管信息化水平，切实管好老百姓“看病钱”“救命钱”，以实实在在的工作成效推动全区医疗保障事业高质量发展。试点从事后到事前、事中，从被动监督向主动监管什么是医保医疗联合控费智能管理平台（下称“联合控费平台”）？记者了解到，该平台是医保龙岗分局在现有医保基金监管体系下，借助数字信息技术，将医保违规从事后处罚转化成事前、事中提醒，将医保基金监管从被动监督向主动监管的探索创新，是打造多层次、系统化、数字化预警监管体系的有力尝试。2022年12月，联合控费平台试运行。2023年6月顺利通过专家评审验收，并正式交付区属12家公立医院使用。南方+记者了解到，平台建设期间，各部门通力协作、相互支撑，共同汇聚出攻坚克难的强大合力：龙岗区卫健局积极协调医院，打通医院政务网入口，为平台搭建起基础设施；龙岗区政数局给予全流程、专业化的建设指导，协助扫除信息化项目建设的技术障碍；龙岗区骨科医院率先解决his系统接口源代码对接问题，主动分享源代码给其他医院，解决了重大技术难题，同时也积极承担起耗材进销存监管模块的试点工作，为后续推广提供了宝贵的经验参考；龙岗中心医院、北京中医药大学深圳医院（龙岗）等技术力量较强的医院主动调派技术人员，帮助技术力量薄弱的医院解决技术难题。“整个开发周期内共收集并及时整改系统问题400多个，从智慧化、系统化、精细化多维度打磨控费平台各项性能；平台共嵌入包括药品限病种、药品限儿童、项目内涵重复等规则大类25项，囊括知识库规则超100万条；此外还追加建设耗材进销存监管模块，实现对耗材余量、耗材使用、耗材流向全流程、可追溯的闭环管理；研发”中间码“机制，构建起系统之间的关联；通过联合控费平台本地化部署，实现事前提醒平均响应达到毫秒级，使得医疗医保服务更高效便捷。”市医疗保障局龙岗分局相关负责人介绍。成效半年累计提醒涉嫌医保违规诊疗行为23余万次“联合控费平台试运行以来，有效提升了医保基金监管效能，进一步降低了医保基金‘跑冒滴漏’风险。”市医疗保障局龙岗分局局长张欣介绍道。经过半年多的试运行，截至2023年7月底，联合控费平台已累计提醒涉嫌医保违规诊疗行为23余万次，涉及金额2900余万元，阳性率达87%，得到了各试点医院的普遍认可。疑点触发率从刚开始试运行时的8.9%下降至2.4%，医生对医保政策的掌握程度也在稳步提升，有力推动医保政策学习由“漫灌式集体培训”向“清单式精准学习”转变，有效促进诊疗行为更加符合医保规范，切实提高参保人的就医安全感和获得感。材进销存监管模块已在龙岗区骨科医院试点成功，该模块对骨科医院170余项高值耗材、化验试剂进行监管，并已产生多条预警信息，销大于进的违规情况被醒目标记，助力医院耗材进销存管理的智能化、规范化。“药品限性别，共有1组违规数据，具体明细如下：1.盐酸坦索罗辛缓释胶囊（国采）限男性使用，费用可疑……”在启动大会现场，北京中医药大学深圳医院（龙岗）演示了平台智能监管案例。值得关注的是，该医院试点成效较为明显：日审系统违规金额从去年5月9792.16元下降到今年5月的16.9元；日审系统违规率从去年5月2.99（万分比）下降到今年5月0.003（万分比）；此外从今年环比情况来看，上述数据也呈现大幅度递减。深化让智能医保监管平台向全区推广覆盖资料显示，龙岗区医保参保人数有280余万，公立医院和民营医院共38家，定点机构累计多达2000余家，居全市首位，医保基金监管形势严峻。“目前，联合控费平台仅在区属的12家公立医院上线使用，这是远远不够的，未来一定要在全区推广开来，进一步维护好广大参保人的合法权益。”龙岗区副区长张玉庆强调。联合控费平台启用会议后，龙岗区包括骨科医院在内12家区属公立医院开启“快进模式”，加快完成耗材进销存监管模块的对接工作，完善平台建设，进一步为医保基金安全保驾护航。“下一步，辖区内市属3家公立医院、22家民营医院也要克服困难，尽快接入联合控费平台。”市医疗保障局龙岗分局相关负责人表示，未来将会使用联合控费平台规则，按照每年一到两次的频率对未接入控费平台的医院做全量数据事后过滤，并将过滤出的违规数据按违规违约处理，实现辖区定点医疗机构全覆盖。科技赋能医保，智慧守护健康。业内人士分析，作为全省乃至全国的又一创新，龙岗区医保医疗联合控费智能管理平台，有望实现“医院实力有提升、医保基金可持续、参保群众得实惠”三方共赢，值得继续完善和推广。